Aanvraag Vakantie op Wieltjes | Iedereen Verdient Vakantie

Voornaam *

Naam *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Adres (Straat, nummer/bus, postcode, plaats) *

E-mailadres sociale organisatie of Rap op Stapkantoor (Optioneel)

Indien je een vakantie aanvraagt via een Rap op Stapkantoor of sociale organisatie, kan je hier het e-mailadres noteren van de persoon die de aanvraag mee zal opvolgen.

In welk vakantieverblijf logeer je? *

Ik wil opgehaald worden in het station van *

Aankomst: ik kom met de trein aan om *

Vertrek: ik wil opgehaald worden aan mijn verblijf om *

Namen en leeftijd van overige passagiers (belangrijk om te weten hoeveel chauffeurs we moeten zoeken) *

Heb je een huisdier mee?

Ja (Optioneel)

Nee (Optioneel)

Welk huisdier neem je mee? (Optioneel)

Opmerkingen/extra's (bagage, kinderzitje, stoppen aan de supermarkt...) (Optioneel)

Heb je speciale bagage (buggy, rollator...) mee? Heb je een kinderzitje nodig? Wil je graag stoppen aan de supermarkt wanneer je naar het verblijf gevoerd wordt? Vraag het aan via dit opmerkingenveld.

Laad hier je reservatiebewijs op (Optioneel)

Als je een reservatiebewijs of -bevestiging kreeg van je vakantieverblijf, mag je dit hier opladen.

Slechts één bestand.
64 MB limiet.
Toegestane types: gif, jpg, jpeg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, mp4, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.